Ngày 13-6-2014 Quốc hội đã ban hành Luật số 46/2014/QH13 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, có hiệu lực thi hành từ ngày 1-1-2015. Đây là một bước tiến quan trọng trong quá trình xây dựng, hoàn thiện chính sách, pháp luật về BHYT và tác động tích cực đến quá trình tổ chức thực hiện chính sách BHYT. Trong đó, có một số điểm nổi bật được điều chỉnh bổ sung trong Luật sửa đổi, bổ sung, đó là: (1) Xác định BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc; (2) Phân nhóm người tham gia theo trách nhiệm đóng, trong đó có nhóm tham gia theo hộ gia đình (HGĐ) là nhóm tham gia BHYT tự nguyện trước đây; (3) “Thông tuyến” khám chữa bệnh (KCB) nội trú và ngoại trú tại các bệnh viện (BV) huyện từ 1-1-2016; “Thông tuyến” KCB nội trú tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh kể từ ngày 1-1-2021; (4) Quy định thống nhất chung một mức giá dịch vụ KCB BHYT giữa các BV cùng hạng trên toàn quốc; (5) Quy định Bộ Y tế ban hành gói dịch vụ y tế (DVYT) cơ bản do quỹ BHYT chi trả, ban hành danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán đối với dịch vụ kỹ thuật (DVKT), thuốc và vật tư y tế (VTYT); (6) Bổ sung quy định không phải đồng chi trả cho các trường hợp có thời gian tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở…

Sau 6 năm triển khai thực hiện Luật BHYT sửa đổi, bổ sung, toàn ngành BHXH Việt Nam từ Trung ương đến địa phương đã tiến hành tổng kết, đánh giá tình hình triển khai Luật BHYT, trong đó có một số kết quả nổi bật như:

Tỷ lệ tham gia BHYT đạt hơn 90%, vượt chỉ tiêu của Thủ tướng Chính phủ giao

Theo quy định của Luật BHYT sửa đổi, bổ sung, BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện, mọi đối tượng được quy định trong Luật này đều có trách nhiệm tham gia BHYT. Có thể khẳng định việc tham gia BHYT vừa là quyền và cũng là nghĩa vụ của mọi công dân Việt Nam.

Số người tham gia BHYT tăng trưởng ấn tượng qua các năm, so với năm 2015 số người tham gia BHYT năm 2016 tăng nhiều nhất tới 11%, năm 2015 và 2017 mỗi năm tăng 6-7%, giai đoạn 2018-2020 duy trì mức tăng trên dưới 3% mỗi năm. Tính đến ngày 31-12-2020, số người tham gia BHYT là 87,97 triệu người, tăng 23,37 triệu người so với năm 2014 (tương ứng tăng 36%), đạt tỷ lệ bao phủ BHYT 90,85% dân số, vượt 0,15% so với chỉ tiêu BHYT của Thủ tướng Chính phủ giao tại Quyết định số 1167/QĐ-TTg ngày 28-6-2016; về đích trước thời hạn 4 năm theo mục tiêu Nghị quyết số 15-NQ/TW ngày 1-6-2012 của Ban Chấp hành Trung ương khóa XI, theo đó mục tiêu đến năm 2020 tỷ lệ bao phủ BHYT ở nước ta là 80%. Đây là tiền đề để cả nước phấn đấu sớm đạt được mục tiêu đến năm 2025 có 95% dân số tham gia BHYT, đến năm 2030 tỷ lệ tham gia BHYT là trên 95% như mục tiêu đặt ra tại Nghị quyết số 20-NQ/TW ngày 25-10-2017 của Ban Chấp hành Trung ương Đảng khóa XII.

Phân tích tình hình bao phủ BHYT phân theo khu vực cho thấy: trong giai đoạn 2015-2019, khu vực Trung du và miền núi phía bắc luôn có tỷ lệ bao phủ BHYT cao nhất 95,4%, tiếp theo là khu vực Bắc Trung Bộ và duyên hải miền Trung, khu vực đồng bằng sông Hồng, khu vực Tây Nguyên, Đông Nam Bộ là vùng có tỷ lệ bao phủ BHYT thấp nhất, tỷ lệ bao phủ tại các vùng tương ứng là, 89,4%, 88,5%, 86,8%, 84%.

Còn khoảng 10% dân số còn lại chưa tham gia BHYT chủ yếu rơi vào nhóm tham gia BHYT theo HGĐ, nhóm được ngân sách nhà nước (NSNN) hỗ trợ mức đóng và một phần của nhóm do người lao động (NLĐ) và người sử dụng lao động (NSDLĐ) đóng, bao gồm: (i) Những người tự đóng và tự đóng một phần không có thu nhập ổn định, người cận nghèo, HGĐ nói chung và HGĐ làm nông nghiệp, lâm nghiệp và có mức sống trung bình; (ii) Người thuộc nhóm 1 trốn đóng BHYT.

Quyền lợi của người tham gia BHYT được đảm bảo theo Luật định

Tiếp cận dịch vụ KCB BHYT dễ dàng, thuận tiện

Quy định về việc các cơ sở KCB không phân biệt công hay tư nếu đủ điều kiện đều được ký hợp đồng KCB BHYT; tổ chức KCB BHYT ban đầu được ưu tiên thực hiện tại các cơ sở y tế tuyến huyện, xã đã góp phần phát triển mạng lưới cơ sở y tế tham gia KCB BHYT với số cơ sở KCB ký hợp đồng KCB BHYT duy trì trong 5 năm tăng từ 2.000 lên đến 2.400 cơ sở và hơn 10.000 trạm y tế xã ký hợp đồng KCB BHYT thông qua BV huyện/ trung tâm y tế (TTYT) huyện, số cơ sở KCB tư nhân tham gia KCB BHYT cũng ngày càng gia tăng, gấp gần 4 lần so với năm 2010.

Người tham gia BHYT có thể lựa chọn nơi đăng ký KCB ban đầu tại tuyến huyện, tuyến xã phù hợp với nơi cư trú hoặc nơi làm việc, các quy định về KCB BHYT trái tuyến nhưng được hưởng quyền lợi như đúng tuyến, cũng như việc cải cách thủ tục hành chính, sử dụng thẻ BHYT để KCB trên ứng dụng VssID - BHXH số,… đã tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia BHYT trong tiếp cận DVYT do giảm thủ tục hành chính mỗi khi người bệnh phải chuyển tuyến, góp phần thuận lợi cho việc tiếp cận các DVYT của người có thẻ BHYT. Trong 5 năm (giai đoạn 2015-2019) đã có hơn 809 triệu lượt KCB được quỹ BHYT thanh toán, tần suất KCB bình quân duy trì ở mức 1,9 - 2,1 lần/người/năm.

Đảm bảo quỹ BHYT chi trả từ các dịch vụ KCB cơ bản đến các DVKT cao, chi phí lớn

Theo quy định của Luật BHYT sửa đổi, bổ sung, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số 39/2017/TT-BYT quy định gói DVYT cơ bản cho tuyến y tế cơ sở do quỹ BHYT chi trả gồm 76 DVKT KCB và 241 hoạt chất/thuốc được cung ứng tại trạm y tế xã, phường, thị trấn, phòng khám bác sĩ gia đình, trạm y tế quân dân y và phòng khám quân dân y. Đây là những DVYT cơ bản nhất để đảm bảo cung ứng, thực hiện KCB cho người dân tại cộng đồng nhưng thực tế số DVKT được phân tuyến thực hiện tại tuyến xã lên đến hơn 1.000 dịch vụ, số hoạt chất thuốc được quy định sử dụng tại tuyến xã là hơn 300. Đối với BV tuyến tỉnh, tuyến Trung ương thì có đến hơn 9.000 DVKT được phân tuyến thực hiện đã có quy định mức giá thanh toán BHYT và hơn 1.000 hoạt chất/thuốc được phép thanh toán theo chế độ BHYT.

Trong 5 năm kể từ khi thực hiện Luật BHYT sửa đổi, bổ sung, quỹ BHYT đã chi trả trên 130 nghìn tỷ cho các dịch vụ xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng, phẫu thuật thủ thuật, phục hồi chức năng, y học cổ truyền; chi hơn 151 nghìn tỷ tiền thuốc và gần 25 nghìn tỷ cho các loại VTYT tính ngoài giá dịch vụ từ dây truyền, bơm kim tiêm đến các VTYT hiện đại như giá đỡ động mạch vành (stent), van tim nhân tạo, máy tạo nhịp tim… Chi phí chi cho nhóm DVKT của năm 2019 tăng 1,8 lần; của nhóm thuốc tăng 1,4 lần và của nhóm VTYT tăng gấp 3 lần so với năm 2015.

Một số DVKT/thuốc/VTYT có chi phí chiếm tỷ trọng lớn trong tổng chi phí BHYT của 3 năm (2017-2019)[1], như: nhóm thuốc điều trị ung thư và điều hòa miễn dịch quỹ BHYT thanh toán khoảng 12 nghìn tỷ (từ năm 2018 đến nay mỗi năm chi hơn 5 nghìn tỷ); thủy tinh thể nhân tạo gần 3 nghìn tỷ, stent mạch máu các loại trên 5 nghìn tỷ; chụp PET/CT là 500 tỷ, chụp CT scanner là 3,5 nghìn tỷ, chụp Cộng hưởng từ 2,5 nghìn tỷ; phẫu thuật nội soi các loại gần 2,5 nghìn tỷ và phẫu thuật bằng rô bốt là hơn 500 tỷ…

Trong giai đoạn 2015-2019, số thu BHYT tăng qua các năm, tổng số thu từ tiền đóng của người tham gia BHYT của năm 2019, tăng 1,7 lần so với năm 2015. Với mức đóng bằng 4,5% mức tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp thất nghiệp hoặc mức lương cơ sở,... tổng quỹ KCB BHYT của 5 năm là 360 nghìn tỷ; tổng số chi KCB BHYT là 427 nghìn tỷ.

Trong 5 năm qua, quyền và lợi ích của người tham gia BHYT luôn được đảm bảo một cách tối ưu nhất. Kể từ năm 2016 đến nay, số chi KCB BHYT thường xuyên cao hơn quỹ KCB BHYT được sử dụng trong năm, tỷ lệ sử dụng quỹ KCB BHYT trong năm của năm 2016 là 112%, của năm 2017 là 123,1%, năm 2018 là 109,7%, năm 2019 là 119% và năm 2020 ước tính là 112%.

Có thể thấy việc gia tăng chi phí KCB hằng năm, một phần do nhu cầu từ việc KCB của người tham gia tăng; mức đóng BHYT thấp, nhiều năm chưa điều chỉnh; quyền lợi BHYT được mở rộng theo các quy định được điều chỉnh của Luật BHYT sửa đổi, bổ sung và các văn bản hướng dẫn thực hiện Luật,... Song song đó, việc điều chỉnh giá dịch vụ KCB BHYT mới, có kết cấu thêm tiền phụ cấp y tế đặc thù, tiền lương cũng như thực hiện phương thức thanh toán theo phí dịch vụ, các cơ sở y tế chuyển dần sang tự chủ tài chính đã khuyến khích tăng cung ứng dịch vụ KCB khi chưa thực sự cần thiết cũng là một trong những nguyên nhân dẫn đến việc quỹ KCB BHYT mất cân đối thu chi trong năm.

Đổi mới phương tiện, phương pháp giám định, thực hiện giám định điện tử nhằm hạn chế lạm dụng, đảm bảo sử dụng quỹ BHYT hiệu quả

Triển khai thực hiện Nghị quyết số 68/2013/QH13 ngày 29-11-2013 của Quốc hội, ngành BHXH Việt Nam đã thực hiện có hiệu quả chỉ tiêu: “Trước năm 2018 hoàn thành việc liên thông hệ thống phần mềm công nghệ thông tin giữa cơ quan BHXH và cơ sở KCB nhằm cải tiến thủ tục hành chính trong KCB, nâng cao hiệu quả công tác giám định BHYT, quản lý, sử dụng quỹ BHYT”.

Theo đó, từ tháng 6-2016, BHXH Việt Nam đã ứng dụng công nghệ thông tin vào công tác giám định BHYT với việc đưa vào hoạt động Hệ thống thông tin giám định BHYT, thực hiện kết nối liên thông dữ liệu KCB của trên 12.280 cơ sở y tế từ tuyến xã đến Trung ương trên phạm vi toàn quốc. Việc kết nối tất cả các cơ sở y tế với Hệ thống đã góp phần thay đổi quy trình KCB tại cơ sở y tế, giúp người bệnh giảm thời gian làm thủ tục khi đến KCB, cập nhật kịp thời các thay đổi về thông tin trên thẻ BHYT, đặc biệt là gia hạn thẻ BHYT ngay khi đang điều trị, các thông tin về quyền lợi được hưởng trong mỗi lần KCB được cung cấp cho người bệnh ngay khi ra viện.

Với các cơ sở KCB, Hệ thống đã cung cấp các chức năng giúp nhân viên y tế xác định chính xác thông tin, quyền lợi hưởng BHYT của người bệnh; cung cấp cho các bác sĩ lịch sử KCB và các chỉ định, kết quả điều trị trước đó của người bệnh. Đặc biệt, việc công khai, minh bạch thông tin thường xuyên cùng với những cảnh báo, phân tích của cơ quan BHXH về sự bất thường trong thanh toán BHYT giúp các cán bộ quản lý BV điều chỉnh, giảm những nội dung chi quá mức cần thiết. 

Với cơ quan BHXH, Hệ thống đã cung cấp các chức năng theo dõi, hiển thị bằng các bản đồ, biểu đồ trực quan, các báo cáo được tự động cập nhật hàng ngày thông qua phần mềm giám sát giúp BHXH Việt Nam và BHXH các tỉnh có thông tin cập nhật, tổng quan, theo dõi tình hình sử dụng quỹ BHYT, thực hiện dự toán, đánh giá mức độ gia tăng tần suất KCB, chi phí ở từng tuyến, hạng BV và chi tiết đến từng cơ sở y tế, qua đó dễ dàng nhận định và phát hiện nhanh chóng các biến động, diễn biến giữa các kỳ, các tháng ở tất cả các cơ sở y tế; cảnh báo trục lợi từ người tham gia BHYT, cơ sở y tế và cập nhật các yêu cầu kiểm tra, giám sát từ Trung ương đến địa phương.

Do đó kiểm tra, xử lý kịp thời các trường hợp thanh toán sai quy định như: Thanh toán DVKT không đúng với kỹ thuật đã thực hiện cho người bệnh; thanh toán thừa số lượng DVYT so với thực tế người bệnh được sử dụng, thanh toán trùng lặp, tách DVKT, thanh toán sai ngày giường phẫu thuật; DVKT, thuốc, VTYT thanh toán không đúng điều kiện thanh toán; chỉ định bệnh nhân mắc bệnh nhẹ vào nội trú; KCB nhiều lần; cấp trùng thuốc… Đồng thời, cũng kịp thời ngăn chặn các trường hợp lạm dụng BHYT như: Sử dụng thẻ BHYT của người khác đi KCB BHYT, sử dụng thẻ của người đã tử vong đi KCB; nhân viên y tế sử dụng thông tin thẻ BHYT của người đã tử vong, lập khống hồ sơ thanh toán BHYT…

Năm 2017, Hệ thống ghi nhận kết quả giám định từ chối số chi không hợp lý trên 2,5 nghìn tỷ, gấp gần 4 lần khi chưa áp dụng giám định điện tử; năm 2018 là 2,3 nghìn tỷ; năm 2019 số tiền giảm trừ là 2,4 nghìn tỷ; năm 2020 là 1,2 nghìn tỷ. Với các thông tin được cập nhật, công khai minh bạch thường xuyên, nhiều cơ sở KCB đã có những chuyển biến tích cực trong chỉ định điều trị, góp phần tiết giảm các khoản chi không cần thiết. So với năm 2017, các chỉ tiêu chi bình quân toàn quốc năm 2018 về xét nghiệm giảm 6,44%, chẩn đoán hình ảnh giảm 4,1%, khám giảm 11,42%, ngày giường giảm 2,17%, ngày điều trị bình quân giảm 4,17%, tỷ lệ vào điều trị nội trú giảm 1,1%,… giúp tiết kiệm hàng trăm tỷ đồng chi KCB mỗi năm.

Sau hơn 4 năm triển khai thực hiện giám định điện tử kết hợp với giám định truyền thống, kết quả giám định được ghi nhận trên Hệ thống và những phản hồi từ các địa phương cho thấy đã có những thay đổi tích cực trong công tác giám định nói riêng, trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT nói chung. Chất lượng liên thông dữ liệu được cải thiện và nâng cao rõ rệt: năm 2019 tiếp nhận dữ liệu của 184,19 triệu lượt KCB, tỷ lệ liên thông 92,04%. Tỷ lệ gửi hồ sơ đúng ngày ra viện được cải thiện vào năm 2019 với 89,4%.

Có thể thấy, kết quả thực hiện Luật BHYT sửa đổi, bổ sung những năm qua đã tiếp tục khẳng định rõ nét: cùng với NSNN, quỹ BHYT là nguồn tài chính công đóng góp đáng kể cho việc KCB của người tham gia BHYT, góp phần thực hiện mục tiêu công bằng trong chăm sóc sức khỏe Nhân dân và đảm bảo an sinh xã hội. Trong 6 năm tổ chức thực hiện Luật BHYT sửa đổi, bổ sung vẫn còn có không ít các bất cập, vướng mắc, tuy nhiên, thông qua tổng kết, phân tích, đánh giá kết quả thực hiện, ngành BHXH Việt Nam có cơ sở để tiếp tục đề xuất sửa đổi Luật BHYT cho phù hợp, nhằm đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT, cũng như cân đối thu - chi để hướng tới phát triển một nền BHYT bền vững, góp phần củng cố vững chắc hơn nữa công tác chăm sóc và nâng cao sức khỏe Nhân dân của nước nhà.

TS. Phạm Lương Sơn
Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam