Báo cáo về công tác quản lý chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) năm 2016 cho thấy: Hết quý II-2017, cơ quan BHXH trực tiếp ký hợp đồng KCB BHYT với 2.169 cơ sở KCB, trong đó có 1.069 cơ sở y tế công lập (966 BV, 53 PKĐK, 590 TTYT và các bệnh xá, y tế cơ quan, đơn vị…); 560 cơ sở y tế ngoài công lập (158 BV, 292 PKĐK và 110 cơ sở y tế trong các DN tư nhân)...

Sau hội nghị giao ban thực hiện chính sách BHYT (giữa tháng 5-2017), BHXH các tỉnh, thành phố đã có nhiều cố gắng trong việc thực hiện công tác giám định BHYT và đạt được nhiều kết quả khả quan, nhiều địa phương: Hà Nội, TP.HCM, Cà Mau, Khánh Hòa, Đà Nẵng, Thái Bình... đã tăng cường kiểm tra và kiểm soát tốt chi phí KCB.

Bên cạnh tăng cường ứng dụng CNTT, kết nối liên thông dữ liệu với hệ thống thông tin giám định BHYT, các địa phương còn chủ động giám định trực tiếp (kiểm tra tình trạng bệnh nhân nằm viện, sử dụng thẻ BHYT, chỉ định chẩn đoán và điều trị trên bệnh án...). Thông qua đó, đã kiểm soát được tần suất điều trị nội trú và khám bệnh ngoại trú (6 tháng đầu năm 2017 không tăng so với cùng kỳ năm 2016, thậm chí một số tỉnh còn giảm hơn). Đặc biệt, qua công tác giám định trực tiếp tại BVĐK thị xã Hồng Lĩnh (Hà Tĩnh) đã phát hiện tình trạng lạm dụng quỹ BHYT từ phía nhân viên y tế (sử dụng thẻ của cá nhân hoặc của người khác để lấy thuốc).

Báo cáo của Trung tâm Giám định BHYT và TTĐT khu vực phía Bắc cũng cho thấy, đến hết 30-6-2017, hệ thống tiếp nhận 75,82 triệu dữ liệu điện tử đề nghị thanh toán chi phí KCB, tỉ lệ liên thông trên toàn quốc bình quân 6 tháng đạt 98,1%; 11 tỉnh đạt tỉ lệ 99- 100%; 3 tỉnh có tỉ lệ liên thông thấp là Bắc Ninh (89,1%), TP.CM (93,2%), Long An (94,8%).

Về giám định tự động, hệ thống đã thiết lập 96 quy tắc kiểm tra thẻ, mức hưởng, kiểm tra danh mục thuốc, dịch vụ kỹ thuật và vật tư y tế. Hồ sơ bị từ chối tự động giảm dần sau mỗi tháng, nhưng tỉ lệ vẫn còn cao (19,2% số hồ sơ; 8,8% chi phí). Đặc biệt, trên 4 triệu dữ liệu đề nghị thanh toán bị từ chối do hết giá trị sử dụng hoặc sai nơi đăng ký ban đầu...

Kể từ khi thực hiện Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT đến nay, công tác BHYT có nhiều thuận lợi, song cũng gặp không ít khó khăn. Mặc dù độ bao phủ BHYT đã vượt chỉ tiêu được giao, nhưng với việc Chính phủ điều chỉnh giá dịch vụ y tế dẫn đến nhiều khó khăn, nhất là tình trạng lạm dụng, trục lợi BHYT vẫn diễn ra nhiều. Điều này do nhiều nguyên nhân, song phải kể đến công tác tham mưu, phối hợp ở các địa phương chưa tốt, chưa tranh thủ được sự ủng hộ của chính quyền địa phương... Chính vì vậy, các địa phương phải tập trung chỉ đạo đẩy mạnh phát triển đối tượng tham gia BHYT; tập trung thanh tra, kiểm tra, nhất là phải thanh tra, kiểm tra có trọng tâm, trọng điểm; đồng thời có kế hoạch tăng cường kiểm soát chi phí KCB BHYT...

Phát biểu chỉ đạo hội nghị, Tổng Giám đốc Nguyễn Thị Minh khẳng định: Chi phí KCB BHYT hiện đang là vấn đề nóng, để giải quyết được bài toán này cần những biện pháp kiên quyết cũng như sự quyết tâm của lãnh đạo các đơn vị. Cùng với đó, rất cần tinh thần cầu thị, mối liên hệ chặt chẽ với địa phương, tranh thủ sự chỉ đạo của chính quyền các địa phương. Mặt khác, trong công tác KCB BHYT, cũng cần phân định rõ trách nhiệm của các bên liên quan. “Mặc dù còn nhiều khó khăn, nhưng nếu toàn Ngành chung sức, đồng lòng thì nhất định sẽ thành công...”.

Nguồn: Báo BHXH