1. Công tác thu và phát triển đối tượng tham gia BHYT

1.1 Về đối tượng tham gia BHYT:

- Ước tính đến hết 30-6-2018, số đối tượng tham gia BHYT là 81,59 triệu người, tỷ lệ bao phủ BHYT là 86,9%, đạt 100,2% so với chỉ tiêu Chính phủ giao tại Quyết định 1167/QĐ-TTg, trong đó:

a) Tỷ lệ tham gia BHYT theo từng nhóm đối tượng như sau:

b) Tỷ lệ tham gia BHYT theo tỉnh, thành phố:

- 23 tỉnh có tỷ lệ bao phủ BHYT trên 90% dân số

- 13 tỉnh đạt tỷ lệ bao phủ BHYT từ 85% dân số đến dưới 90%

- 27 tỉnh đạt tỷ lệ bao phủ BHYT dưới 85%

- 63 tỉnh, thành phố đều đạt và vượt chỉ tiêu tỷ lệ bao phủ BHYT được Thủ tướng Chính phủ giao tại Quyết định số 1167/QĐ-TTg.

- Các đối tượng gia tăng nhiều tập chung chủ yếu vào đối tượng nhóm 4 (do nhiều địa phương đã hỗ trợ 30% số tiền còn lại cho hộ gia đình cận nghèo); đối tượng tham gia theo hộ gia đình (nhiều địa phương đã hỗ trợ đóng BHYT đối với người thuộc hộ gia đình là người cao tuổi từ trên 60 tuổi đến dưới 80 tuổi; người có 30 năm tuổi đảng; người nhiễm HIV/AIDS... hoặc do nhiều tổ chức hỗ trợ một phần mức đóng).

1.2. Về công tác thu BHYT

- Tính đến 31-3-2018: tổng số thu BHYT là 18.441 tỷ đồng, đạt 20,6% so kế hoạch Chính phủ giao. Số nợ BHYT là 4.496 tỷ đồng, trong đó NSNN chậm chuyển là 2.762 tỷ đồng, chiếm 61,4% tổng số nợ BHYT.

- Ước tính 6 tháng đầu năm 2018, tổng số tiền thu BHYT là 37.891 tỷ đồng, số nợ là 3.500 tỷ đồng (giảm so với 3 tháng đầu năm).

- Tỷ trọng thu BHYT và mức đóng theo 5 nhóm đối tượng như sau:

Mức đóng bình quân năm 2018 cao hơn năm 2017 (990 nghìn đồng) do điều chỉnh mức lương cơ sở từ 1,3 triêu đồng lên 1,39 triệu đồng.

2. Tình hình quản lý và sử dụng quỹ KCB BHYT

2.1. Về ký hợp đồng KCB BHYT:

- Năm 2017, số cơ sở ký hợp đồng KCB BHYT là 2.169 cơ sở; trong đó cơ sở y tế công lập là 1.494, cơ sở y tế tư nhân là 453 và y tế cơ quan là 222 cơ sở (chưa bao gồm trạm y tế xã).

- Năm 2018, số cơ sở y tế ký hợp đồng KCB BHYT là 2.316 cơ sở, trong đó cơ sở y tế công lập là 1.549, cơ sở y tế tư nhân là 544 và y tế cơ quan là 223 cơ sở (chưa bao gồm trạm y tế xã).

- Kết quả cho thấy, số cơ sở KCB BHYT gia tăng nhanh trong năm 2018 (147 cơ sở KCB), trong đó, công lập là 55 cơ sở và tư nhân là 91 cơ sở.

- Số cơ sở KCB ký hợp đồng tăng, kết hợp với quy định KCB thông tuyến đã tăng khả năng tiếp cận dịch vụ cho người tham gia BHYT. Tuy nhiên, đây cũng là thách thức đối với công tác giám định BHYT và kiểm soát chi phí KCB BHYT.

2.2. Về chi phí KCB BHYT ước tính 6 tháng đầu năm 2018:

- Tổng số lượt KCB BHYT là 84,9 triệu lượt (trong đó có 77,3 triệu lượt khám ngoại trú và 7,6 triệu lượt điều trị nội trú), tăng 9,4% so với cùng kỳ năm 2017 (KCB ngoại trú tăng 9,4%, KCB nội trú tăng 7,2%);

- Tần suất KCB BHYT là 1.04 lượt/thẻ (nội trú là 0.09 lượt/thẻ, ngoại trú là 0.95 lượt/thẻ ), tăng 5 % so với cùng kỳ năm 2017.

- Số chi KCB BHYT là 47.309 tỷ đồng, chiếm 51,91% dự toán Chính phủ giao (chưa bao gồm số chi của nhóm đối tượng do BHXH Bộ Quốc phòng, BHXH Công an nhân dân quản lý), tăng 17,4% so với cùng kỳ năm 2017.

- Chi phí bình quân/lượt KCB BHYT là 557.300 đồng/lượt (trong đó, ngoại trú là 235.000 đồng/lượt, nội trú là 3.853.000đồng/lượt), tăng 7.3% so với cùng kỳ năm trước.

- Cơ cấu chi phí KCB BHYT: Chi phí thuốc/máu chiếm tỷ trọng cao nhất trong tổng chi KCB (37%); tiếp đến là chi cho tiền giường (16.85%), PTTT (16.25%); XN, CĐHA chiếm tỷ trọng 10% và 7.44%. Tương đương với vùng kỳ năm 2017.

2.3. Về sử dụng, cân đối quỹ BHYT

- Ước tính 6 tháng đầu năm 2018, số đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT là 47,309 tỷ đồng, với tỷ lệ sử dụng quỹ ước tính là 122.57%.

- Có 60/63 tỉnh thành chi vượt quỹ được sử dụng trong kỳ, trong đó có 13 tỉnh ước bội chi quỹ trên 200 tỷ gồm: Nghệ An (-751,981 tỷ); Thanh Hóa (-749,185 tỷ); Quảng Nam (-486,555.17 tỷ); Thái Bình (-350,311 tỷ); Quảng Ninh (-341,045 tỷ); Nam Định (-338,801 tỷ), TP.Hà Nội (-319,123 tỷ), Đồng Tháp (-273,336 tỷ), Hà Tĩnh (-265,426 tỷ), Phú Thọ (-262,628 tỷ), Hải Dương (-245,851 tỷ), TP. Hải Phòng (-224,940 tỷ), Thừa Thiên Huế (-221,544 tỷ).

- Chỉ còn 3 tỉnh, thành phố là cân đối được quỹ BHYT, bao gồm: TP.Hồ Chí Minh (+338,741 tỷ), Đồng Nai (+238,113 tỷ), Bình Dương (+467,535 tỷ).

3. Tình hình triển khai ứng dụng CNTT:

- Tính đến tháng 6-2018, đã có 2.290 cơ sở KCB thực hiện kết nối dữ liệu KCB BHYT với cơ quan BHXH, đạt tỷ lệ 97,4%. Tỷ lệ dữ liệu gửi đúng ngày đạt 55,8%, tăng 17,8% so với năm 2017, trong đó nhiều tỉnh có tỷ lệ gửi dữ liệu đúng này thấp như: Hà Nội (22,6%), Bình Dương (23,1%), Long An (23,2%), Bình Thuận (27,4%), TP. Hồ Chí Minh, Ninh Bình, Bà Rịa - Vũng Tàu (30,1%).

- Việc mã hóa danh mục dùng chung còn chậm, trong đó nhiều tỉnh triển khai chậm như: Thừa Thiên Huế (8,24%), Bình Định (6,89%), Nam Định (6,39%), Hà Tĩnh (5,95%), Quảng Ngãi (5,9%), Hải Dương (5,75%), TP. Hồ Chí Minh (5,5%).

- Việc mã hóa danh mục dùng chung chậm, gửi dữ liệu không đầy đủ, không kịp thời gây khó khăn trong công tác giám định BHYT thông qua Hệ thống giám định, dẫn đến tình trạng chỉ định trùng lặp khi người tham gia BHYT đi KCB tại nhiều cơ sở KCB khác nhau, đi KCB nhiều lần trong ngày, trong tháng tại nhiều cơ sở KCB khác nhau...

Ví dụ: năm 2017, do tỷ lệ liên thông dữ liệu đúng ngày của Thừa Thiên Huế chỉ đạt 56,47%. Việc chuẩn hóa danh mục dùng chung và mã hóa dịch vụ tiền giường nói riêng còn nhiều sai sót (sai nhóm, đưa các chi phí khác vào nhóm tiền giường). Vì vậy, số tiền do sai mã tiền giường là là 60,5 tỷ đồng tại BVĐK Trung ương Huế (cơ sở 2), BV Đại học Y Huế...; mã khác đưa vào nhóm tiền giường là 423 triệu đồng tại BV Lao và Bệnh phổi, BVĐK Trung ương Huế... Điều này đã dẫn đến việc thống kê chưa chính xác.

4. Về sửa đổi, điều chỉnh giá một số DVYT ban hành theo Thông tư 37:

Ngày 30-5-2018, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số 15/2018/TT-BYT thay thế Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính quy định giá dịch vụ thống nhất giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc, trong đó:

- Điều chỉnh 6 loại giá khám bệnh: giảm trung bình 17% so với mức giá có bao gồm chi phí tiền lương tại Thông tư 37.

- Điều chỉnh 42 loại giá ngày giường bệnh, trong đó: 07 loại tăng (cao nhất 19,5%; thấp nhất 2,8%); 2 loại giường giữ nguyên mức giá; 33 loại giường giảm giá (cao nhất là 13% và thấp nhất là 0,6%).

- Điều chỉnh giá 40 loại giá DVKT, chủ yếu là các dịch vụ chẩn đoán hình ảnh như: siêu âm, X quang, MRI, CT scanner, PET-CT; Nội soi tai mũi họng, y học cổ truyền, phục hồi chức năng, trong đó: 9 DVKT bổ sung mới; 2 dịch vụ tăng giá, 29 dịch vụ điều chỉnh giảm trung bình là 25%.

- Điều chỉnh ghi chú đối với một số DVKT.

- Điều chỉnh một số quy định tại Thông tư, bao gồm:

+ Xác định số lần, mức giá và thanh toán tiền khám bệnh trong một số trường hợp cụ thể;

+ Xác định số ngày giường, áp dụng mức giá và thanh toán tiền ngày giường giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở y tế;

+ Áp dụng giá và điều kiện, mức thanh toán của một số dịch vụ kỹ thuật đặc thù;

Tuy nhiên, Thông tư số 15 vẫn còn nhiều bất cập, cụ thể như sau:

 Về định mức kinh tế kỹ thuật, làm căn cứ để xác định giá DVYT:

- Định mức KTKT chưa được khảo sát đầy đủ tại các cơ sở KCB; không dựa trên quy trình chuyên môn kỹ thuật; nhiều giá DVYT được xây dựng cao, không phù hợp với khả năng cung cấp DVYT của hầu hết các cơ sở KCB đã dẫn đến tình trạng tại nhiều bệnh viện, chi phí vật tư y tế kết cấu trong giá DVYT lớn hơn nhiều lần so với thực tế sử dụng (găng tay, kim châm cứu, parafil, xà phòng rửa tay, dung dịch sát khuẩn...).

- Đơn giá các vật tư có trong định mức kinh tế kỹ thuật lấy giá khảo sát từ các bệnh viện tuyến trung ương hoặc của 2-5 cơ sở KCB nhưng có giá chênh lệch lớn hoặc không có nguồn tham khảo... để tính giá trung bình, làm căn cứ xây dựng giá ngày giường trong toàn quốc.

Tuy nhiên, tại Thông tư số 15 quy định “Định mức kinh tế kỹ thuật là cơ sở để xây dựng giá dịch vụ KCB, không sử dụng làm căn cứ để thanh toán đối với từng dịch vụ KCB cụ thể”.

Quy định này là không phù hợp vì giá dịch vụ được xác định trên cơ sở định mức. Nếu thực hiện định mức không đúng, không bảo đảm thì mức giá dịch vụ thanh toán cũng sẽ không đúng theo quy định; đồng thời không đảm bảo nguyên tắc tài chính trong thanh quyết toán chi phí KCB BHYT do nếu không sử dụng mà thực hiện thanh toán thì đó là thanh toán khống; Không gắn được trách nhiệm chuyên môn của các cơ sở KCB; Không bảo đảm công bằng và chưa tạo động lực thúc đẩy các cơ sở KCB nâng cao chất lượng phục vụ người bệnh.

- Về thanh toán chi phí giường điều trị nội trú theo định mức nhân lực thực tế

Thời gian qua, tình trạng kê thêm giường bệnh nội trú diễn ra tại hầu hết các cơ sở KCB, nhiều cơ sở y tế không đảm bảo được các điều kiện về cơ sở vật chất, nhân lực y tế vẫn kê thêm quá nhiều giường bệnh để tăng cường đưa bệnh nhân vào điều trị nội trú, không đảm chất lượng điều trị người bệnh.

Việc này đã làm gia tăng nhanh chi phí giường bệnh (năm 2017 chi gần 18 nghìn tỷ đồng). Tại nhiều cơ sở KCB, chi phí tiền giường chiếm đến 40-50% tổng chi phí điều trị. Sự mất cân đối trong thanh toán chi phí ngày giường đã ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh; đồng thời đã xảy ra tình trạng lạm dụng quỹ BHYT thông qua việc kê thêm nhiều giường bệnh để đưa nhiều bệnh nhân vào điều trị nội trú khi chưa cần thiết.

Vì vậy, để khắc phục tình trạng này cần phải xác định mức giá theo định mức nhân lực thực tế.

Tuy nhiên, tại Thông tư số 15 vẫn đưa ra một phương thức tính toán không phù hợp, đó là: Căn cứ theo giường điều trị thực kê của cơ sở năm 2015, mỗi năm cho phép tăng hợp lý là 10%. Trường hợp nếu vượt quá 30% số giường bệnh thực kê (sau khi tăng 10% hằng năm) mới tính là vượt định mức và tỷ lệ thanh toán chỉ giảm từ 3-5% so với mức giá quy định.

Quy định này đã không giải quyết căn cơ được tình trạng gia tăng chi phí điều trị nội trú bất hợp lý do không có các ràng buộc về nhân lực và chất lượng giường bệnh và tỷ lệ giảm giá khi vượt định mức giường bệnh không lớn.  

T.Huyền