Vượt qua nhiều khó khăn thách thức

Trong số các nhóm nhiệm vụ được đưa ra trong Nghị quyết 21-NQ/TW của Bộ Chính trị khóa XI, nhiệm vụ thứ 3 được xác định là: Nâng cao chất lượng dịch vụ và công tác thực hiện các chế độ, chính sách BHXH, BHYT; các giải pháp cơ bản cũng được xác định, trong đó có nêu: đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin, từng bước hiện đại hóa hệ thống quản lý BHXH, BHYT.

Nghị quyết số 68 của Quốc hội khóa XIII về đẩy mạnh thực hiện chính sách, pháp luật BHYT, tiến tới BHYT toàn dân nêu nhiệm vụ: trước năm 2018, hoàn thành việc liên thông hệ thống phần mềm công nghệ thông tin giữa cơ quan BHXH và cơ sở khám, chữa bệnh nhằm cải tiến thủ tục hành chính trong khám, chữa bệnh, nâng cao hiệu quả công tác giám định BHYT, quản lý, sử dụng Quỹ BHYT.

Điều 9 Luật BHXH 2014 quy định về hiện đại hóa quản lý BHXH nêu mục tiêu: Đến năm 2020, hoàn thành việc xây dựng và vận hành cơ sở dữ liệu điện tử về quản lý BHXH trong phạm vi cả nước. Điều 96 quy định về sổ BHXH nêu rõ mục tiêu: Đến năm 2020, sổ BHXH sẽ được thay thế bằng thẻ BHXH.
Như vậy, định hướng đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin, hiện đại hóa bộ máy quản lý, tổ chức thực hiện BHXH, BHYT được quán triệt mạnh mẽ, với những mục tiêu hết sức cụ thể. Tuy nhiên để cụ thể hóa những định hướng, thực hiện các mục tiêu là hết sức khó khăn. Từ thực tiễn có thể thấy rõ, việc ứng dụng công nghệ thông tin trong tổ chức thực hiện BHXH, BHYT không chỉ đơn giản là thực hiện ở nội tại cơ quan BHXH là xong. Thực tế khá phức tạp khi cơ quan BHXH phải duy trì kết nối, giao dịch thường xuyên với toàn bộ đơn vị sử dụng lao động với nhiều loại thủ tục có tính đặc thù như thu, báo tăng – giảm lao động tham gia, xét duyệt hưởng chế độ ốm đau, thai sản, cấp thẻ BHYT; tương ứng với từng thủ tục cần xét mức đóng, hưởng, quá trình tham gia của từng người lao động. Với tổ chức thực hiện BHYT, công tác giám định, thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT, cơ quan BHXH phải thực hiện các thủ tục liên quan đến trên 12.500 cơ sở y tế trên khắp cả nước. Bên cạnh đó, việc ứng dụng công nghệ thông tin cũng cần tính đến toàn bộ số người tham gia BHXH, BHYT, phải chuẩn hóa dữ liệu thông tin, cấp mã định danh cho từng người…

Trước áp lực từ thực tiễn khi triển khai thực hiện Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, Luật BHXH 2014 với quy định thông tuyến khám, chữa bệnh BHYT, điều chỉnh giá dịch vụ theo hướng tính đúng, tính đủ, bàn giao sổ BHXH… đòi hỏi công tác quản lý của cơ quan BHXH phải ứng dụng công nghệ thông tin mạnh mẽ hơn.

Với nhiều nỗ lực cố gắng, những khó khăn thách thức trên từng bước được giải quyết. Từ năm 2015 trở lại đây, Ngành BHXH có bước tiến vượt bậc trong lộ trình hiện đại hóa. Hiệu quả ứng dụng công nghệ thông tin có thể thấy rõ khi nhìn từ quá trình thực hiện các thủ tục BHXH, BHYT của đơn vị sử dụng lao động, giám định, thanh toán chí phí khám, chữa cơ sở y tế, và quá trình thụ hưởng các chế độ BHXH,BHYT của người dân.

Tiện ích với đơn vị sử dụng lao động

Theo quy định của Chính phủ tại Nghị định 43/2011/NĐ-CP, dịch vụ công ở mức độ 3, phải bảo đảm cung cấp cho các tổ chức, cá nhân dịch vụ hành chính trên môi trường mạng, cho phép sử dụng điền và gửi trực tuyến các mẫu văn bản đến cơ quan, tổ chức cung cấp dịch vụ, thanh toán lệ phí và nhận kết quả giải quyết trực tiếp tại cơ quan cung cấp dịch vụ; với mức độ 4, cho phép người sử dụng thanh toán lệ phí (nếu có) được thực hiện trực tuyến, việc trả kết quả cũng có thể được thực hiện trực tuyến, gửi trực tiếp hoặc qua đường bưu điện đến người sử dụng.

Hiện tại, BHXH Việt Nam cung cấp 14 dịch vụ công trực tuyến mức độ 3, mức độ 4; bao gồm: cấp sổ BHXH, thẻ BHYT; chỉ cấp thẻ BHYT; báo giảm; điều chỉnh mức đóng - với đơn vị tham gia lần đầu, điều chỉnh đóng BHXH, BHYT, BHTN; truy thu BHXH, BHYT, BHTN; cấp thẻ BHYT của người chỉ tham gia BHYT (đại lý thu quản lý); cấp thẻ BHYT của người chỉ tham gia BHYT (Xã/phường/thị trấn quản lý); đăng ký, đăng ký lại, điều chỉnh đóng BHXH tự nguyện; cấp lại sổ BHXH (do mất, hỏng, thay đổi số sổ, gộp sổ); cấp lại sổ BHXH (do điều chỉnh nội dung ghi trên sổ); cấp lại sổ BHXH (do thay đổi thông tin cá nhân); cấp lại, đổi thẻ BHYT do mất, rách, hỏng; cấp lại thẻ BHYT do thay đổi thông tin in trên thẻ; cấp thẻ BHYT do hết hạn.

Thống kê của BHXH Việt Nam, trong năm 2017, có khoảng hơn 29 triệu hồ sơ trực tuyến được giải quyết – nằm trong nhóm dẫn đầu các bộ/ngành về số lượng dịch vụ công trực tuyến. Thống kê nhanh ở thời điểm 16h ngày 16-01-2017, tổng số hồ sơ thực giao dịch sử dụng dịch vụ công trực tuyến được giải quyết trong toàn Ngành (tính từ 01-01-2018) là 430.896; trong đó số đúng hạn là 422.192, đạt 97,98%. Hiện có khoảng 500.000 đơn vị sử dụng lao động đang thực hiện các dịch vụ công trực tuyến do cơ quan BHXH cung cấp; thời gian thực hiện các giao dịch thủ tục hành chính về BHXH, BHYT giảm từ 335 giờ/năm xuống còn 45 giờ/năm.

Bên cạnh đó, quá trình tập trung dữ liệu về thu, sổ thẻ, tài chính từ cơ quan BHXH trên khắp cả nước để quản lý tại trung ương, cùng với việc nâng cấp đồng bộ hệ thống phần mềm nghiệp vụ có liên quan, sẽ tạo cơ sở để triển khai nhanh chóng hơn các thủ tục liên quan đến thu, giải quyết chế độ chính sách (xét duyệt hưởng chế độ ốm đau, thai sản…) với đơn vị doanh nghiệp và người lao động.
    
Quản lý đến từng cơ sở

Bên cạnh việc đẩy mạnh thực hiện giao dịch điện tử với các đơn vị sử dụng lao động, công tác tổ chức thực hiện chính sách BHXH, BHYT đòi hỏi cơ quan BHXH phải trao đổi thường xuyên với các cơ sở khám, chữa bệnh. Nhưng khác với việc thực hiện giao dịch trực tuyến với các đơn vị sử dụng lao động; việc xây dựng hệ thống kết nối với cơ sở y tế nhìn chung phức tạp hơn.

BHXH Việt Nam phải thực hiện rà soát, kê khai thông tin xây dựng dữ liệu về 93 triệu hộ dân, trên 24 triệu hộ gia đình; chuẩn hóa 12 triệu dữ liệu danh mục thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, thiết lập 173 quy tắc giám định tự động và hàng nghìn quy tắc giám định chủ động và đặc biệt là kết nối liên thông với 12.673 cơ sở khám, chữa bệnh trên khắp cả nước vượt qua nhiều khó khăn từ việc thiếu máy móc, đường truyền, thiếu đồng bộ phần mềm, chuẩn định dạng dữ liệu đầu ra… Chỉ nhìn từ những con số vừa nêu có thể hình dung được khối lượng công việc cực kỳ lớn được cơ quan BHXH quyết liệt thực hiện liên tục từ suốt năm 2015 cho đến nay. Tính riêng quá trình xây dựng kho dữ liệu hộ gia đình tham gia BHYT, gần như phải đi từng nhà, rà thông tin từng người dân để chuẩn hóa dữ liệu thông tin về 92 triệu người dân, trên 24 triệu hộ gia đình, trong khi chỉ có khoảng 22 nghìn cán bộ toàn Ngành BHXH – đủ để thấy phải nỗ lực vất vả đến nhường nào.

Tất cả quá trình trên được thực hiện nhằm mục đích xây dựng Hệ thống thông tin giám định BHYT – đáp ứng yêu cầu công tác giám định, quản lý thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT đang ngày càng một lớn hơn, nhất là kể từ khi Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT có hiệu lực từ 01/01/2015 với nhiều quy định mới, điển hình là thực hiện BHYT theo hộ gia đình, thông tuyến khám, chữa bệnh BHYT, thực hiện lộ trình điều chỉnh giá dịch vụ khám, chữa bệnh BHYT theo hướng tính đúng, tính đủ… Qua quá trình triển khai, đưa vào vận dụng nhiều tính năng hiện đại, Hệ thống thông tin Giám định BHYT dần phát huy hiệu quả. Trong năm 2017, sau khi tiếp nhận các thông tin minh bạch, cảnh báo của Hệ thống thông tin giám định BHYT, nhiều cơ sở y tế đã chủ động điều chỉnh, giảm các khoản chi chưa thực sự cần thiết khoảng 1.800 tỷ đồng. Giám định tự động từ phần mềm và giám định chủ động các cảnh báo của phần mềm giảm trừ số chi không hợp lý khoảng 3.000 tỷ đồng; trong đó chi phí giảm do phần mềm giảm trừ tự động là 904,8 tỷ đồng; BHXH các tỉnh giám định các cảnh báo từ chối 812 tỷ đồng; giám định hồ sơ bệnh án giảm trừ 1.283 tỷ đồng.

Quan trọng hơn, từ Hệ thống thông tin giám định BHYT, các số liệu thống kê chi tiết về chi phí khám, chữa bệnh được cung cấp kịp thời, cho thấy rõ nét bức tranh tổng quan; cũng từ các số liệu thống kê, dễ dàng phân tích và thấy được các chi phí bất thường cho thấy dấu hiệu trục lợi BHYT từ cả phía các cơ sở y tế và người dân. Từ đây, cơ quan quản lý kịp thời có chỉ đạo điều chỉnh, chấn chỉnh, bảo đảm Quỹ BHYT được sử dụng đúng mục đích. Đến cuối năm 2017, ước tổng chi khám, chữa bệnh BHYT khoảng 84.500 tỷ đồng, giảm 4.800 tỷ đồng (5,4% so với kế hoạch đã điều chỉnh).

Hiện đại hóa để minh bạch, hiệu quả, tin cậy

Từ góc nhìn của người dân, hệ thống quản lý bằng CNTT của cơ quan BHXH đã và đang đem lại nhiều tiện ích mới. Ngoài những tính năng đem lại từ quá trình giao dịch điện tử với đơn vị sử dụng lao động hay thực hiện Hệ thống thông tin giám định BHYT, qua Cổng thông tin điện tử của BHXH Việt Nam, người dân có thể tra cứu nhiều thông tin về BHXH, BHYT, bao gồm tra cứu mã số BHXH, cơ quan BHXH, quá trình tham gia BHXH, giá trị sử dụng thẻ BHYT, đơn vị tham gia BHXH. Để có thể cung cấp được tính năng tra cứu cho người dân, BHXH Việt Nam phải tập trung dữ liệu từ cơ quan BHXH trên cả nước để quản lý tại trung ương; đồng bộ dữ liệu tham gia BHXH và tham gia BHYT, dữ liệu kê khai hộ gia đình, từ đó cấp mã số BHXH duy nhất cho từng người. Đặc biệt là quá trình rà soát, bàn giao sổ BHXH của 13,9 triệu người lao động tham gia BHXH, từ đó chuẩn hóa quá trình đóng hưởng mã hóa thành dữ liệu số phục vụ cho quá trình khai thác, xét duyệt chi trả chế độ và tạo cơ sở xây dựng hệ thống tra cứu phục vụ người dân. Từ hệ thống này, quá trình tham gia BHXH, BHYT của người dân, đơn vị được công khai, minh bạch. Người lao động có thể theo dõi và giám sát chặt chẽ quá trình đóng – hưởng, là cơ sở để hạn chế việc đơn vị trốn đóng BHXH mà không biết trong khi hàng tháng vẫn trích lương đóng BHXH.

Dự kiến trong năm 2018, BHXH phát hành thẻ BHYT điện tử, tích hợp đầy đủ thông tin, trong đó có mã số BHXH, đồng bộ với thông tin từ dữ liệu hộ gia đình tham gia BHYT, dữ liệu quá trình đóng, hưởng BHXH (chuẩn hóa từ quá trình rà soát, bàn giao sổ BHXH). Không chỉ thuận tiện cho việc tra cứu và sử dụng khi khám, chữa bệnh BHYT, thẻ BHYT sẽ là biện pháp để giảm và hạn chế tình trạng trùng thẻ, giảm sự phức tạp, chi phí cho việc phải gia hạn thẻ BHYT nhiều lần…

ThS. Lê Cônh Minh Đức