Theo thống kê của BHXH Việt Nam, năm 2012: có 121,9 triệu lượt khám, chữa bệnh BHYT, tăng 7,5 triệu lượt so với năm 2011. Số lượt khám, chữa bệnh BHYT tương ứng với các năm tiếp theo, 2013, 2014, 2015, 2016  lần lượt là: 129,6 triệu; 136,4 triệu; 130,1 triệu; 149,7 triệu. Như vậy, chỉ trừ năm 2015, số lượt khám, chữa bệnh BHYT các năm còn lại luôn tăng cao hơn so với các năm trước đó. Tương ứng, tổng chi phí thanh toán khám, chữa bệnh BHYT cũng tăng cao hơn qua các năm. Tổng số chi năm khám, chữa bệnh BHYT năm 2012 là 32.473.572 triệu đồng; tổng số chi năm 2016 là 68.736 tỷ đồng, tăng trên 40,2% so với năm 2015.

Cùng với tỷ lệ bao phủ BHYT liên tục duy trì được đà tăng trưởng, hiện đạt trên 86%, những con số thống kê lượt khám, chữa bệnh và tổng chi từ Quỹ BHYT như vừa nêu, có thể thấy, công tác tổ chức thực hiện chính sách, pháp luật BHYT đạt được những kết quả quan trọng. Không chỉ dừng lại là những con số thống kê thuần túy, nhìn sâu hơn, từ những quy định quyền lợi BHYT được mở rộng theo Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, rõ ràng chính sách BHYT đã và đang đi vào thực tiễn một cách cụ thể. Số lượt khám, chữa bệnh BHYT gia tăng, trong đó ngày càng nhiều trường hợp được thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT với số tiền lớn, người dân thấy rõ được giá trị thiết thực, vai trò quan trọng của BHYT, nhất là trong bối cảnh cơ cấu bệnh tật ngày càng phức tạp trước những tác động từ ô nhiễm môi trường, biến đổi khí hậu, già hóa dân số... Bên cạnh đó, công tác quản lý, nhất là giám định BHYT cũng đã từng bước được hiện đại hóa. Hệ thống thông tin giám định BHYT được xây dựng với sự kết nối và tiếp nhận dữ liệu, hồ sơ đề nghị thanh toán khám, chữa bệnh BHYT từ gần 13.000 cơ sở y tế trên khắp 63 tỉnh, thành phố. Một khối lượng công việc rất lớn được thực hiện, nhất là từ năm 2015 trở lại đây – khi thực hiện Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT; bao gồm xây dựng bộ mã danh mục dùng chung, chuẩn dữ liệu đầu ra của các phần mềm quản lý ở tất cả các bệnh viện, lắp đặt máy tính, đường truyền kết nối; cấp tài khoản và tập huấn kết nối, liên thông dữ liệu cho cán bộ của gần 13.000 cơ sở y tế; bước đầu thực hiện quản lý thông tuyến, giám định BHYT tự động với 175 quy tắc được thiết lập...

Nghị quyết 20-NQ/TW của Trung ương 6 khóa XII về “Tăng cường công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới” đánh giá: Chính sách tài chính y tế có nhiều đổi mới; diện bao phủ BHYT ngày càng được mở rộng. Tỷ lệ chi tiền túi của hộ gia đình cho khám, chữa bệnh giảm nhanh. Ứng dụng công nghệ thông tin từng bước được đẩy mạnh.

Dù vậy, khi tỷ lệ bao phủ cùng số lượt khám, chữa bệnh BHYT tăng lên, công tác quản lý cũng vì thế sẽ phải đối mặt với nhiều áp lực hơn, phức tạp hơn. Con số bội chi quỹ khám, chữa bệnh BHYT tại một số tỉnh, thành phố qua vài năm gần đây, nhất là từ năm 2016 cho thấy rõ điều này. Năm 2015 có 25 tỉnh, thành phố bội chi, năm 2016, số tỉnh, thành phố bội chi là 51. Thực tiễn công tác giám định BHYT cho thấy rõ thực trạng hơn. Theo số liệu báo cáo của BHXH các tỉnh, thành phố qua kiểm soát các hồ sơ đề nghị thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT, trong giai đoạn từ năm 2012 đến năm 2015, số chi phí khám, chữa bệnh BHYT bị từ chối thanh toán là trên 750 tỷ đồng (bao gồm của BHXH Việt Nam đi kiểm tra và BHXH các tỉnh từ chối thanh toán trên cơ sở kết quả giám định). Đến năm 2016 và quý 1/2017, chi phí bị từ chối thanh toán qua kiểm tra, rà soát đã tăng lên một cách đảng kể; cụ thể năm 2016 là 2.105 tỷ đồng; quý 1/2017 là 786,3 tỷ đồng. Từ Hệ thống thông tin giám định BHYT của BHXH Việt Nam cho thấy nhiều con số bất thường; số lượt khám, số ngày, giờ khám, điều trị và chi phí thanh toán cao hơn mức bình thường...; không ít trường hợp lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT từ phía cơ sở khám, chữa bệnh, người tham gia BHYT được phát hiện trong thời gian qua.

Bên cạnh đó, hệ thống văn bản quy phạm pháp luật và văn bản hướng dẫn thực hiện chưa đồng bộ từ các quy định về tuyến, hạng bệnh viện, giấy phép hoạt động, chứng chỉ hành nghề đến mức giá dịch vụ y tế. Danh mục dịch vụ kỹ thuật trong khám, chữa bệnh BHYT có trên 18.000 dịch vụ, trong đó nhiều dịch vụ trùng lặp, phân loại khác nhau, không xác định được bản chất dịch vụ do chưa có quy trình kỹ thuật. Bộ Y tế dù đã ban hành trên 4.800 quy trình kỹ thuật và hướng dẫn điều trị, tuy nhiên nhiều quy trình hướng dẫn không cụ thể nên không đánh giá được tính hợp lý trong chỉ định điều trị, trên 70% dịch vụ kỹ thuật chưa có quy trình kỹ thuật nên cơ quan BHXH không có công cụ, chuẩn mực để thực hiện nhiệm vụ giám định tính hợp lý của chẩn đoán và chỉ định điều trị.... Giá thuốc, giá trúng thầu vật tư y tế còn có sự chênh lệch giữa các địa phương; một số dịch vụ kỹ thuật có mức giá chưa phù hợp với chi phí thực tế do nhiều giá được xây dựng không dựa trên quy trình kỹ thuật và chưa được được khảo sát đầy đủ theo các tuyến y tế; việc phân loại thủ thuật, phẫu thuật chưa phù hợp dẫn đến tính toán không đúng phụ cấp đặc thù.

Những hạn chế vừa nêu tác động rất nhiều đến công tác tổ chức thực hiện chính sách, pháp luật BHYT, Quỹ khám, chữa bệnh BHYT đặt trong tình trạng thiếu sự cân bằng bền vững. Áp lực sẽ dần lớn hơn khi tỷ lệ bao phủ ngày càng gần mục tiêu BHYT toàn dân và nhất là thực hiện quy định thông tuyến khám, chữa bệnh tuyến tỉnh từ năm 2021 trở đi theo Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT.  

Trước những khó khăn thách thức nói trên, công tác tổ chức thực hiện chính sách, pháp luật BHYT cần được quan tâm, chỉ đạo, vào cuộc mạnh mẽ hơn từ cả hệ thống chính trị. Theo đó, công tác giám sát từ Quốc hội, Hội đồng nhân dân các cấp với tổ chức thực hiện BHYT cần được tăng cường, nhất là với những tỉnh, thành phố đang có tỷ lệ bao phủ thấp, có số bội chi quỹ khám, chữa bệnh BHYT lớn.

Các bộ, ban ngành cần chủ động khẩn trương hoàn thành việc hướng dẫn một số quy định thực hiện Luật BHYT; sớm thực hiện lộ trình chuyển từng bước từ cấp ngân sách nhà nước trực tiếp cho cơ sở khám, chữa bệnh sang hỗ trợ trực tiếp kinh phí cho người dân mua BHYT cùng với lộ trình tính đúng, đủ giá dịch vụ y tế.

Các tỉnh, thành phố triển khai các giải pháp hữu hiệu để mở rộng đối tượng tham gia BHYT tiến tới BHYT toàn dân; bố trí nguồn ngân sách địa phương hỗ trợ đóng BHYT cho một số đối tượng như người thuộc hộ gia đình cận nghèo, người thuộc hộ gia đình nông, lâm, ngư, diêm nghiệp có mức sống trung bình, học sinh, sinh viên ... Chỉ đạo Sở Y tế, các bệnh viện tăng cường công tác quản lý quỹ khám, chữa bệnh BHYT; giao trách nhiệm cho người đứng đầu ngành y tế nếu để xảy ra tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT; chỉ đạo, đầu tư nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh tại tuyến xã để thu hút người có thẻ BHYT đến khám, điều trị, giảm tình trạng người bệnh tập trung quá đông lên tuyến huyện, tuyến tỉnh.

Trách nhiệm của cơ quan BHXH sẽ ngày một lớn hơn, phát huy mạnh mẽ hơn vai trò trong phối hợp với các bộ, ngành liên quan trong quá trình xây dựng văn bản hướng dẫn thực hiện bảo đảm sát yêu cầu, kịp thời giải quyết các vướng mắc phát sinh trong thực tiễn. BHXH tỉnh, thành phố tiếp tục phát huy vai trò tham mưu với Tỉnh ủy, UBND chỉ đạo mạnh mẽ công tác tổ chưc thực hiện chính sách, pháp luật BHYT trên địa bàn, mở rộng diện bao phủ BHYT, ngăn ngừa các hành vi trục lợi BHYT, bảo đảm cân đối quỹ khám, chữa bệnh BHYT trên địa bàn một cách bền vững.

Quan trọng hơn, cần tiếp tục phát triển mạnh mẽ ứng dụng công nghệ thông tin trong tổ chức thực hiện BHYT. Hệ thống thông tin giám định BHYT đã được xây dựng, cần tiếp tục hoàn thiện và nâng cao hiệu quả thực hiện một cách triệt để hơn, nhất là tại các địa phương. BHXH các tỉnh, thành phố bảo đảm bố trí nhân lực chuyên trách hiểu và khai thác triệt để các tính năng của hệ thống, phát hiện các dấu hiệu, chi phí bất thường ngăn ngừa kịp thời tình trạng gia tăng chi phí khám, chữa bệnh BHYT bất thường. Cần lưu ý rằng, Hệ thống dù được xây dựng thiết lập bảo đảm tính hiện đại với các phần mềm ứng dụng thông minh, quy tắc giám định tự động, nhưng về cơ bản đó vẫn chỉ là máy móc thuần túy, yếu tố con người vẫn đóng vai trò then chốt. Thực tiễn khám, chữa bệnh BHYT vốn rất phức tạp, công tác giám định BHYT cũng phức tạp tương tự, bên cạnh các quy tắc giám định mang tính tự động, vẫn rất cần đến quá trình giám định chủ động từ phía các giám định viên. Từ Hệ thống thông tin giám định BHYT cũng chỉ cho ra các con số, dữ liệu thống kê mang tính cơ bản, phân tính, so sánh, sử dụng con số, dữ liệu như thế nào là do sự chủ động của con người, từ đó mới thấy được sự khái quát, nắm rõ được bản chất vấn đề và tình hình thực tế, kịp thời có những chỉ đạo, điều chỉnh quản lý có tính khả thi. Vì vậy BHXH tỉnh, thành phố cần chủ động có kế hoạch đào tạo, đào tạo lại, xây dựng lực lượng cán bộ, giám định viên BHYT vừa giỏi chuyên môn nghiệp vụ về y, dược,  vừa vững về các kỹ năng quản lý bằng công nghệ thông tin.  

Với sự nỗ lực của toàn Ngành, sự vào cuộc của toàn xã hội, chắc chắn chúng ta sẽ hoàn thành lộ trình bao phủ BHYT toàn dân, Quỹ BHYT phát triển ổn định và bền vững, đảm bảo mục tiêu an sinh xã hội quốc gia.

ThS-BS. Lê Văn Phúc
Phó Trưởng Ban phụ trách Ban Thực hiện chính sách BHYT, BHXH Việt Nam